WINTEQ - FORM DEKLARASI KESEHATAN

Pencegahan Penyebaran Virus Corona
Prevention of Corona Virus Spread

Harap mengisi form berikut 12 Jam sebelum anda melakukan kunjungan.
Please fill in the following form 12 hours before you make a visit.

PT Astra Otoparts, Tbk. Divisi WINTEQ

Jl. Raya Jakarta Bogor Km 47,
Nanggewer Mekar, Cibinong,
Kab Bogor - Jawa Barat,
Indonesia 16912
Telp. +6221 8790 1703

Nama Lengkap (Full Name)*

Kewarganegaraan (Nationality)*

WNI / Indonesian Citizens

WNA / Foreign Nationals

Asal Negara (Country of Origin)

No. Identitas* (KTP/SIM/PASSPORT)

No. HP*

+62

Format 62813XXXXXXX

Perusahaan (Company)*

Waktu Kunjungan (Date of Visit)*

Pihak yang dituju (People Who Addressed)*

Keperluan (The purpose of the visit)*

Silahkan centang jika sesuai dengan kondisi anda. Please Check if according to your condition.

Apakah dalam 14 hari terakhir anda memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
Have you had a history of travel to overseas in the past 14 days?

Apakah anda pernah melakukan interaksi dengan keluarga/kerabat yang menjadi suspect bahkan positif terjangkit virus corona?
Have you had an interacted with family / relatives who have been suspected or even positively infected by the corona virus?

Apakah dalam 3 hari terakhir anda mengalami demam dengan suhu tubuh > 37.5°C?
Whether in the last 3 days you have a fever with a body temperature > 37.5°C?

Apakah saat ini anda sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
Are you currently having cough / runny nose / sore throat?

Dapat menunjukan sertifikat vaksin ke -1/ke -2 atau surat hasil Test Antigen NEGATIF*
Can show vaccine certificate 1st/2nd dose or Antigen Test Result

SERTIFIKAT VAKSIN

ANTIGEN

Tanggal Test Antigen (Date of Antigen test)*

*Surat hasil Test ANTIGEN hanya berlaku maksimal 2x24 Jam sebelum kunjungan (Antigen Test result valid within 2x24 Hour prior time visit)

* Wajib diisi (Required)

Saya sudah membaca dengan seksama dan saya sudah memberikan informasi yang benar. Saya siap menerima konsekuensi hukum yang muncul jika data yang saya berikan salah.
I have read carefully and have given correct information. I am ready to accept the legal consequences that arise if the data I provide is wrong.

Pencegahan Penyebaran Virus Corona Prevention of Corona Virus Spread

PT Astra Otoparts, Tbk. Divisi WINTEQ

Pencegahan Penyebaran Virus Corona
Prevention of Corona Virus Spread